אישור הגשת תביעה ייצוגיות בביטוח סיעודי
אושרה בקשה שהגיש משרדנו להגשת תביעה ייצוגיות בביטוח סיעודי בנושא פרשנות אי שליטה בסוגרים בפוליסות הסיעוד
משרדנו הגיש בשנת 2015 בקשה לאישור הגשת תביעה ייצוגית גדולת היקף כנגד חברות הביטוח הגדולות המבטחות בביטוחים סיעודיים מיליוני מבוטחים
המדובר בבקשה שהוגשה על ידינו, בשם שלושה מבוטחים בטענה כי למרות שהם לא שולטים על הסוגרים, חברות הביטוח סירבו לשלם להם את תגמולי פוליסות הסיעוד בהן בוטחו
שופט בית המשפט העליון , פרופ' עופר גרוסקופף, (שדן בתיק בבית המשפט המחוזי בלוד, טרם מינויו לבית המשפט העליון), אישר בחודש 4/20 את הבקשה לאישור תביעה ייצוגית כנגד חברות הביטוח "הראל", "דקלה", "כלל" ו"מגדל", לאחר שהוא לא קיבל את עמדתן בדבר אופן התנהלותן בבירור תביעות סיעוד
חברות הביטוח שכנגדם אושרה הבקשה לא התחשבו ביכולת של המבוטח להגיע בזמן לחדר השירותים, ולשיטתן אין קשר בין יכולת ניידות זו לבין אי שליטה, או בין היכולת לקום מהמקום לבד לבין אי שליטה, ומגבלות אילו לטענתן של חברות הביטוח, לא קשורות לתחום השליטה על הסוגרים
חשוב לציין כי המקרה הנפוץ ביותר של אי שליטה בגיל הגריאטרי הוא המקרה בו עוסקת הבקשה לתובענה הייצוגית- מבוטחים שלא מספיקים להגיע בזמן לשירותים, כך שלמעשה , חברות הביטוח אימצו פרשנות לפיה המקרה הכי נפוץ של אי שליטה בגיל הגריאטרי, לא נחשב כאי שליטה
בבקשה לייצוגית, אנו טענו כי גם מבוטחים אלה צריכים להיחשב כלא שולטים, ודבר זה מתבקש גם מלשון הפוליסה וגם מתכליתה
בבקשה אנו טענו בשמם של מבוטחי הסיעוד, כי מדובר בסוג מוכר של אי שליטה בעולם הרפואה, המכונה "אי שליטה תפקודית", (FUNCTIONAL INCONTINENCE ), ומקום בו מבוטחים אילו נחשבים כלא שולטים לכל דבר ועניין בעולם הרפואה, אין כל מקום שלא להכיר בהם כלא שולטים גם לצרכי הפוליסות
על פי החלטת בית המשפט, נדחתה העמדה הפרשנית של חברות הביטוח, לפיה אין להתחשב ביכולת של המבוטח להגיע לשירותים במסגרת מבחן השליטה, והבקשה להגשת תביעה ייצוגית שהוגשה על ידנו, אושרה, כאמור כנגד חברות הביטוח הגדולות ששולטות בשוק הביטוח הסיעודי בישראל, והתביעה מתנהלת בבית המשפט המחוזי מרכז
יש לציין, כי הגשת התביעה הייצוגית החשובה הנ"ל, נולדה לאחר שנים רבות של ניסיון שצבר משרדה של עו"ד מאירה זוהר, בתחום תביעות הסיעוד, שבמהלכן נתקלנו בשלל סיבות שבגינן נדחו תביעות סיעוד רבות, ושבהן נכלל תירוץ שכיח בתחום רכיב ה"שליטה על הסוגרים", שאין לו עיגון ובסיס בפוליסות
יתרה מכך: כדי לייצר דחיות מרובות של תביעות סיעוד, חברות הביטוח לא היססו לדרוש מהמבוטחים לעבור בדיקה מכאיבה ופולשנית, בדיקה "אורודינמית", אשר אמורה הייתה "להוכיח" לחברות הביטוח על קיומה של בעיה אורולוגית ספציפית בשלפוחית השתן שגורמת לאי שליטה בשתן
אנו טענו בבקשה שאושרה לייצוגית, כי הלכה למעשה מדובר בבדיקה פולשנית, מכאיבה, שאין לה צורך על פי מטרת הפוליסה , לשונה ותכליתה, ושלמעשה נועדה לקפח את זכויות המבוטחים שאינם שולטים על הסוגרים
אישורה של הבקשה להגשת תביעה ייצוגית בתחום חשוב זה, הינה חשובה ביותר למבוטחי הביטוח הסיעודי, ועשויה לשים קץ להתעמרות במבוטחי הסיעוד בנושא רגיש זה, ובימים אילו מתנהלת התביעה כנגד חברות הביטוח "הראל" "דקלה" "כלל" ו"מגדל", בבית המשפט המחוזי מרכז
