שאלות ותשובות

תשובה: ככל שהינך עונה על תנאי הביטוח הסיעודי, כלומר מוגבלות מהותית בלפחות 3 מתוך 6 פעולות מפעולות היומיום : הלבשה, רחצה, ניידות, מעברים , סוגרים ואכילה ושתייה, הרי שעל פי רוב הפוליסות שברשותך ישלמו במצטבר בניגוד לביטוחי אבדן כושר עבודה, שם תשלום על פי מסלול ביטוחי אחד יקזז את התשלום מהביטוח האחר .

תשובה: לא, אין צורך באיבוד מוחלט של יכולת בצוע הפעולות, למרות שחברות הביטוח נוטות להציג מצג שכזה כשהן דוחות את המבוטח. למעשה, בהתאם לתנאי הפוליסה וגם לפרשנות בתי המשפט שדנים בביטוחי הסיעוד, די בכך על פי רוב, שהמבוטח לא יוכל למשל לרחוץ את פלג גופו התחתון כדי שייחשב כמי שאיבד את היכולת לבצע פעולת רחצה ללא עזרה, ולא ניתן ל”דרוש” ממנו לא להיות מסוגל לרחוץ את כל גופו.

תשובה: התשובה שלילית, תנאי פוליסות הסיעוד קובעים כי אי שליטה בסוגרים תחשב למשל שימוש קבוע בסופגנים , ולא נדרשת כל המצאת מסמך/ תוצאות בדיקה אורלוגית- די להוכיח כי המבוטח נעזר בקביעות בסופגנים עקב דליפת שתן, כדי לזכות בניקוד בפעולת הסוגרים. נציין שחברות הביטוח הסיעודי נוטות לעיתים ל”הרתיע” את המבוטח במכתב דחייה שהן שולחות לו, בכך שאין מציינות כי אין “אבחנה תומכת לאי שליטה בסוגר השתן”, אולם חשוב לדעת שהפוליסה עצמה לא דורשת הוכחה או אבחנה שכזו ודי בכך כאמור, שמוכח שימוש קבוע בסופגנים.

תשובה: לא, ישנן פוליסות סיעוד משופרות, במיוחד הפוליסות הקבוצתיות של מקומות עבודה, או פוליסות פרטיות יקרות לסיעוד, אשר דורשות כתנאי לקבלת תשלום סיעוד, מוגבלות בשתי פעולות יומיום בלבד, אשר אחת מהן היא אי שליטה בסוגרים, וחשוב להיות ער לכך, שכן קל בהרבה לעבור סף מזכה של 2 פעולות מאשר של 3.

תשובה: בהחלט שכן. על פי חוק חוזה הביטוח, חברת הביטוח לא יכולה להסתמך על טענה ל”אי גילוי”, אם חלפו למעלה מ – 3 שנים מיום ההצטרפות לביטוח הסיעודי ועד לקרות מקרה הביטוח הסיעודי, אלא אם כן היא מוכיחה “מרמה” מצד המבוטח בהסתרת המידע, וטענה ל”מרמה” היא קשה מאד להוכחה, כך שאם הצטרפת לביטוח הסיעודי לפני 20 שנים, ורק כיום הפכת לסיעודי, תוכל , ככל הנראה, בהליך משפטי, לחסום את חברת הביטוח מלעלות טענה ל”אי גילוי”.

תשובה: כן. על פי חוק חוזה הביטוח, צריך להיות קשר בין העובדה שלא הוצהר עליה, לבין הסיבה לקרות המקרה הסיעודי. לכן, היות והמקרה הסיעודי שלך לא נבע מבעיה נפשית אלא נוירולוגית פיסית, תוכל לטעון במשפט כי לא מתקיים הקשר הנדרש בין אי ההצהרה לקרות מקרה הביטוח, ולזכות בכספי הפוליסה.

תשובה: בהחלט שקיים סיכוי. חוקר של חברת הביטוח יכול לצלם אותך רק ברשות הרבים, ולכן ככל שלא צולמת רוקד, קופץ ומנתר, רץ וכו’, לא יהיה קשר בין התצלומים של החוקר לזכאות על פי הפוליסה. אדם סיעודי יכול לנהוג, יכול להנות מחייו בישיבה בבית קפה, ואין זה מלמד דבר וחצי דבר על יכולתו להתרחץ לבד, להתלבש לבד או לשלוט על סוגרים. משרדנו ייצג אדם סיעודי שאף עבד במשרה מלאה, אך בפעולות היומיום הוא מוגבל ולכן זכה בעזרתינו ברוב כספי הביטוח הסיעודי, למרות תצלומי החוקר של חברת הביטוח.

תשובה: בעיקרון, תוצאות המבחן הסיעודי בביטוח לאומי אינן מחייבות את חברות הביטוח היות ולא מדובר באותה שיטת ניקוד בדיוק. אולם בפועל, בתי המשפט מייחסים משקל רב לתוצאות המבדק הסיעודי בביטוח לאומי, ובפרט כאשר מוגשת בפניו ההערכה הסיעודית עצמה כפי שמילא/ה אותה אח/ות שבדק את הנכה בביתו, ולכן למרות שהביטוח הסיעודי דחה את אביך, סביר להניח שמדובר ב”שיטת מצליח” בלבד, וכאשר תגיש את התביעה לבית המשפט, יזכה אביך בכספי הביטוח.