קשישים נגד חברות ביטוח: "שברו את שיאי השפלות"

בבקשה לתביעה ייצוגית נגד 5 חברות טוﬠנים הקשישים, הסובלים מאי שליטה בסוגרים, כי הן מתחמקות מלשלם להם את תגמולי הביטוח

מאת ליטל דוברוביצקי

לקריאת הכתבה במקור: לחצו על התמונה

שלושה קשישים הגישו בקשה לאישור תביעה ייצוגית במאות מיליוני שקלים לביהמ"ש מחוזי מרכז נגד חמש הברות ביטוח. לטענתם, אין הם שולטים על סוגריהם, אבל חברות הביטוח סירבו לשלם להם גמולי ביטוח סיעודי. "המשיבות שברו את שיאי השפלות והנבזות", טענו התובעים.

התביעה נגד הפניקס, כלל, דקלה, מגדל והראל הוגשה באמצעות עו"ד יניב סטיס ממשרד מושקוביץ, סטיס וחיימוביץ שות', ועו"ד מאירה זוהר ממשרד מאירה זוהר ושות', המתמחה בתביעות ביטוח בתחום הסיעוד.

בבקשה נטען כי "מקרה הביטוח" העיקרי בפוליסות הביטוח הסיעודי שחברות ביטוח מוכרות מתייחסות למצב בריאות ותפקוד ירוד של מבוטח עקב מחלה, תאונה או ליקוי בריאותי שבגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו פעולות יומיומיות כמו לקום, לשכב, להתלבש ולהתפשט, לשלוט על הסוגרים, להתרחץ, לאכול ולשתות.

יש פוליסות הקובﬠות כי כדי שמבוטח ייחשב סיצררי ויקבל תגמולי ביטוח עליו להיות במצב בריאות ותפקוד ירוד שבגינו הוא אינו מסוגל לבצע לפחות 3 פעולות מ-6 הפעולות הקבועות בפוליסה. יש פוליסות מיטיבות יותר (ויקרות יותר) הקובעות כי די אם המבוטח לא יהיה מסוגל לבצע בכוחות עצמו 2 פעולות מ-6 הפעולות הקבועות בפוליסה. אחת מהן היא אי שליטה על הסוגרים.

בבקשה לייצוגית נטצן כי זו הפעולה החשובה ביותר, "וכך אף רואות את הדברים חברות הביטוח. עדות לכך ניתן למצוא באותן פוליסות 'מיטיבות' המשווקות על ידי חברות הביטוח".

הקשישים טוענים כי חברות הביטוח אימצו "פרשנות" ולפיה כדי שתוכר תביעתם לא מספיק שהם לא שולטים על הסוגרים עקב מחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, וגם אין די בשימוש הקבוע שהם עושים בקטטר, בחיתולים ובאביורי הספיגה.
לגישת חברות הביטוח, על בעיית האי שליטה להיות תוצאה של מחלה או ליקוי אורולוגיים או גסטרואנטרולוגיים בלבד. לפי התובעים, כך מקפחות החברות את זכויות המבוטחים שסובלים מאי שליטה שלא על רקע אורולוגי או גסטרולוגי.

על פי התביעה, "רוב הסובלים מאי שליטה על הסוגרים סובלים מהבעיה על רקע בעיות תפקודיות ולא על רקע אורולוגי או גסטרולוגי. חברות הביטוח אימצו פרשנות שתוביל לאישור מיﬠוט החביעות ולדחיית מרביתן".
עוד נאען בבקשה כי אין זכר לדרישה זו של החברות בפוליסות הביטוח הסיכודי שהן מוכרות. על פי אותן פוליסות, מקור המצב הרפואי הירוד של המבוטח שבגינו הוא לא שולט על סוגריו יכול להיות מחלה, תאונה או ליקוי בריאותי ללא כל ספציפיקציה, סייג או התניה.

אחת הקשישות טוענת כי התבקשה ביוני מהראל להﬠביר אישור מאורולרג המסביר אי שליטה. הקשישה השיבה להראל כי אי השליטה אצלה היא ﬠקב הקושי להניע אל השירותים ולא על רקע אורולוגי. ולכן אין מקום לדרישה לאישור מאורולוג.

לאור זאת התבקשה הראל לאשר את תביעתה. הראל השיבה כי "בהתאם להוראות הפוליסה, אי שליטה משמע אי שליטה אורגנית ולא אי שליטה על רקע ניידות". תביעת הקשישה נדחתה.

טרם הוגּשו תגובות החברות לביהמ"ש.

מכלל נמסר בתגובה: "התביעה טרם הגיעה אלינו. לכשתגיע נלמד את המקרה ונתייחס בהתאם".